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安全设施竣工验收申请书
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项目名称
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安全设施设计审查机关
批复文件号
主要施工单位
资质等级
主要监理单位
资质等级
验收评价单位
资质等级
设计能力（库容）
有无重大设计变更
批复文件号
建设项目总投资
其中：
安全投入
建设项目安全设施试运行状况：
评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：
（盖章）
年月日
建设单位：
（盖章）
年月日
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