工亡劳动仲裁申请书

　　申请人：________________***，汉族，19_______________年_______________月_______________日出生，住******，身份证号：________________************。

　　被申请人：_________________市_______________*******公司，住所地*********，联系电话：________________***********

　　法定代表人：________________******

　　仲裁请求：________________

　　请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：________________******元

　　事实和理由：________________

　　申请人***************************医治无效死亡。

　　综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

　　此致

　　_______________市_______________区劳动仲裁委员会

　　申请人：________________

　　二0_______________年_______________月_______________日

　　给付清单

　　1、医药费：________________*****元

　　2、丧葬费：________________*********元

　　3、抚恤金：________________********元

　　4、遗属生活补助费：________________**********元

　　5、养老保险：________________**********元

　　6、公积金：________________*********元

　　合计：________________********元