因病劳动能力鉴定申请书

_______________劳动能力鉴定委员会:_________________

伤(患)者:_________________性别:_________________

年龄:_________________

身份证号码:_________________受伤时间:_________________

受伤部位:_________________工伤认定书编号:_________________

个人社保号:_________________

所在单位:_________________

现申请做:_________________

申请人签名(盖章):_________________

日期:_________________

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