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工伤赔付劳动仲裁申请书
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申请人：_________________，__________，__________，出生年月日
被申请人：______________公司
法定代表人：_________________，电话：______________
地址：_________________，邮编：______________
仲裁请求
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付_____个月经济补偿金_______________元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴200_____年_____月至200_____年__________月社会保险费。
事实与理由：_________________
…………………………
以上请求，请仲裁委支持。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申请人：_________________
年 月 日
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