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离职补偿金申请
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甲方:________________(公司)
乙方:________________(员工),身份证号码:________________
根据<中华人民共和国劳动法>及相关法律、法规的规定,甲、乙双方经协商一致达成本协议:
一、乙方于_______________年_______________月_______________日入职甲方,甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为_______________年_______________月_______________日至_______________年_______________月_______________日。_______________年_______________月_______________日下班后,乙方在家突发脑溢血,甲方予以积极协助。根据规定,乙方3个月的医疗期截止_________________年_______________月_______________日结束。
根据保险条例规定,双方一致认为,该次事故不属于工伤范围,故乙方同意放弃工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作,也不能从事由甲方另行安排的工作,根据乙方的申请,双方同意于年月日提前解除劳动合同关系。相关协议内容如下:
二、甲方与乙方结清以下款项:
1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资_______________元。
2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币_______________元。
3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币_______________元。
4、甲方向乙方支付相当于________个月工资的医疗补助费人民币_______________元。
上述1、2、3、4项共计人民币________元,乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。
三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品,甲方给乙方开具离职证明。
四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定,甲方将提供协助。
五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续,工作交接办结时,甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用,乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。
六、本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字盖章后生效。
甲方(盖章):_________________乙方(签字画押):_________________授权代表:_________________
_______________年_______________月_______________日_________________年_______________月_______________日
乙方家属(签字画押):_________________
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