工伤认定申报登记表

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你(或单位)于_____________年__________月__________日向本局提交的工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《工伤认定办法》(人力资源和社会保障部令第8号)有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。请你(或单位)在本局作出工伤认定结论后20日内，直接到社会保险科(地址：_________________，电话：_________________)领取工伤认定结论书。若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向__________县(市)人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。

_______________人力资源和社会保障局(盖章)

_____________年__________月__________日

申请人签名：_________________

签收日期：______________年__________月__________日