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工伤认定民事起诉状
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原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、****************************************************
2、***************************************************
3、******************************************************
事实与理由
********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************致成纠纷，为依法维护我的合法权益，特依法向贵院提起诉讼，请依法判决。
此致
*****市******区人民法院
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
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