工伤行政复议答辩书

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：________，地址：________，法定代表人姓名：________，职务：________。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由:

__________;

__________。

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:(签名或盖章)

______年______月______日

附:1。申请书副本__________份;

2。证据__________份。