-
个人工伤认定书
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________,任__________职务
联系电话:________________
请求事项:
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗_______个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
-
相关范文
- 热门推荐
-
- 1 员工工伤赔偿申请报告
- 2 工地工伤私了赔偿协议书
- 3 八级工伤能赔偿申请书
- 4 工伤赔偿申请
- 5 中止工伤赔偿仲裁申请书
- 6 工伤赔偿劳动仲裁申请书
- 7 十级伤残工伤赔偿协议书
- 8 工伤赔偿劳动仲裁起诉状
- 9 工伤赔偿协议书
- 10 工伤打架赔偿协议书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 工伤赔偿起诉状
- 2 工伤仲裁申请执行书
- 3 工伤劳动仲裁申请书简洁版
- 4 工伤赔偿强制执行申请书
- 5 申请工伤鉴定申请书
- 6 工伤打架赔偿协议书
- 7 公司员工工伤赔偿协议
- 8 常用企业工伤赔偿协议
- 9 工伤认定受理法律文书
- 10 工伤离职赔偿协议书