职工工伤认定鉴定书

申请人：_________________

受伤害职工：_________________

是否参加工伤保险：_________________

社会保险登记证编号：_________________

申请人与受伤害职工关系：_________________

申请人地址：_________________

邮政编码：_________________

联系人：_________________

联系电话：_________________

法律文书送达地址：_________________

填表日期：_________________年月日

劳动和社会保障部制

职工姓名：_________________

性别：_________________

出生年月：_________________

身份证号码：_________________

联系电话：_________________

家庭住址：_________________

邮政编码：_________________

工作单位：_________________

邮政编码：_________________

法定代表人：_________________

联系电话：_________________

单位地址：_________________

职业、工种或工作岗位：_________________

参加工作：_________________

时间：_________________

申请工伤或视同工伤：_________________

事故时间：_________________

诊断时间：_________________

伤害部位或疾病名称：_________________

接触职业病危害时间：_________________

接触职业病危害岗位：_________________

职业病名称：_________________

受伤害经过简述(可附页)：_________________

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：_________________

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：_________________请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

用人单位意见：_________________

法定代表人签字：_________________

印章

____ 年 _____ 月 _____ 日