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工伤决定行政上诉状
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上诉人：_________________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，身份证号：_________________，住 ________________ 。
被上诉人：_________________，住所地：_________________。法定代表人：_________________
原审第三人：_________________住所地：_________________，法定代表人：_________________
上诉人因工伤认定纠纷一案，不服 ________________ 人民法院作出的(20xx年)昆行初字第0049号判决，现提起上诉，请求依法改判。
上诉请求
一，请求贵院依法撤销原判决，并改判责令被上诉人重新作出工伤认定的具体行政行为。
二，本案诉讼费由被上诉人依法承担。
事实和理由
一审法院认定事实不清。
此致
**市中级人民法院
上诉人：_________________
日期：_________________
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