交通事故损害赔偿申请书

交警队:

(当事人姓名),性别,年龄,身份证号,联系电话,住址或单位.

于________年____月____日时分,在发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项

申请人

________年____月____日

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